(서식 5-1호)

수원사랑장학재단 행복장학금 신청서 (대학생) - 신입생

□ 학생 인적사항

성    명

(서명)

생년월일

학 교 명

학교              캠퍼스               학부학과(과,과정)             학년

e-mail

연 락 처

(집)                         (휴대전화)

주    소

수원시

□ 보호자 인적사항

성    명

(서명)

관 계

생년월일

연 락 처

(휴대전화)

□ 학교 장학금 담당부서 (※반드시 기재해주세요)

부 서 명		연 락 처		팩 스

□ 장학금 수령계좌  (※학생 본인 명의 입·출금 통장만 가능)

은 행 명		계좌번호		예 금 주

□ 신청서 평가 (※홈페이지에서 작성)
항 목	평 가 대 상		평 가
1.소득현황	건강보험료 1월분 납부금액 - 장기요양보험료 제외 (부모가 건강보험가입이 따로 되어있을 경우 각각 입력)	부 : ( ) 원 모 : ( ) 원 자녀 : ( ) 원 (부모가 피부양자일 경우 자녀의 건강보험료 기입) □ 의료급여수급권자 해당자의 경우 (체크)	( )원 * 건강보험자격확인서 (부모 모두 제출) * 건강보험료 납부확인서 (부모 모두 제출)
2.자 녀 수		( ) 명
3.학업성적	○ 신입생 ￭ 고등학교 3학년 2학기 성적 (표준화점수 기준)	2학기 * 국어 원점수: ( )점 평균 : ( )점 표준편차 : ( )점 * 수학 원점수: ( )점 평균 : ( )점 표준편차 : ( )점 * 영어 원점수: ( )점 평균 : ( )점 표준편차 : ( )점	( ) 점 * 표준화점수 = (원점수-평균)÷표준편차 * 성적증명서 첨부
4. 봉사실적 (해당자)	￭ 본인, 부 또는 모의 봉사실적 시간 합산	□ 봉사활동을 한 경우 (체크) 총 ( ) 시간 봉사실적인정기간 : 2017. 3. 4 ~ 현재까지	* 봉사실적확인서 첨부

서식7		개인[신용]정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서

(재)수원사랑장학재단은 학자금지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하‘신용정보법’) 제32조, 제33조 및 제34조에   따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집 ․ 이용

목적

학자금지원

(장학 또는 대출)

￭ 학자금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원처리            ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원

확인․반환(상환)안내

￭ 이중지원 판단 및 확인         ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집 ․ 이용 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․전자우편 주소․전화번호 등 연락처

￭ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유 ․ 이용 기간

위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용 됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유․이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집 ․ 이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

고  유  식  별  정  보   :  [ 생년월일 ,  여  권  번  호  ,  외  국  인  등  록  번  호  ]                      (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공에 관한 사항

제공․조회대상  기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무 수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는   비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 등등한 학력․학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공

수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공․조회

목적

학자금지원 (장학 또는 대출)	￭ 학자금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원처리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인․반환(상환)안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공 ․조회할

개인정보항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․전자우편 주소․전화번호 등 연락처

￭ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용 됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유․이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

고  유  식  별  정  보   :  [ 생년월일 ,  여  권  번  호  ,  외  국  인  등  록  번  호  ]                      (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

성명:                 서명 또는 (인)

(생년월일 :                        )