수원사랑장학재단 행복장학금 신청서 (대학생) - 신입생
□ 학생 인적사항
성 명 :
생 년 월 일 :
학 교 명 : 학교
캠퍼스
학부학과(과,과정)
학년
연락처 : (집) ex) 000-0000-0000
(휴대전화) ex) 000-0000-0000
e-mail :
주 소 수원시
□ 보호자 인적사항
성 명 :
관계 :
생 년 월 일 :
연락처 : (휴대전화) ex) 000-0000-0000
□ 학교 장학금 담당부서 (※반드시 기재해주세요)
부서명 :
연락처 :
팩스 :
□ 장학금 수령계좌 (※학생 본인 명의 입출금 통장만 가능)
은 행 명 :
계좌번호 :
예금주 :
 
□ 신청서 평가
항 목 평 가 대 상
소득현황 건강보험료 1월분 납부금액
- 장기요양보험료 제외

(부모가 건강보험가입이 따로
되어 있을 경우 각각 입력)
자녀
(부모가 피부양자일 경우 자녀의 건강보험료 기입)
의료급여수급권자 해당자의 경우(체크)
자 녀 수  명
학업성적 ○ 신입생

■ 고교 3학년 2학기 성적 (표준화점수 기준)

국어 2학기 원 점 수  :  
평      균 :  
표준편차 :  
수학 2학기 원 점 수  :  
평      균 :  
표준편차 :  
영어 2학기 원 점 수  :  
평      균 :  
표준편차 :  
봉사실적
(해당자)
■ 본인, 부 또는 모의
봉사실적 시간 합산
봉사활동을 한 경우(체크)
시간
봉사실적인정기간 : 2017. 3. 4 ~ 현재까지