수원사랑장학재단 행복장학금 신청서 (대학생) - 재학생
□ 학생 인적사항
성 명 :
생 년 월 일 :
학 교 명 :
학교
캠퍼스
학부학과(과,과정)
학년
연락처 :
(집)
ex) 000-0000-0000
(휴대전화)
ex) 000-0000-0000
e-mail :
주 소
수원시
□ 보호자 인적사항
성 명 :
관계 :
생 년 월 일 :
연락처 :
(휴대전화)
ex) 000-0000-0000
□ 학교 장학금 담당부서
(※반드시 기재해주세요)
부서명 :
연락처 :
팩스 :
□ 장학금 수령계좌
(※학생 본인 명의 입출금 통장만 가능)
은 행 명 :
계좌번호 :
예금주 :
□ 신청서 평가
항 목
평 가 대 상
소득현황
건강보험료 1월분 납부금액
- 장기요양보험료 제외
(부모가 건강보험가입이 따로
되어 있을 경우 각각 입력)
부
원
모
원
자녀
원
(부모가 피부양자일 경우 자녀의 건강보험료 기입)
의료급여수급권자 해당자의 경우(체크)
자 녀 수
명
학업성적
○ 재학생
￭ 2018년도 2학기 평점 (4.5점 기준)
※
4.3만점
일 경우 평점 점수 환산표 적용 (서식 6호)
2학기
점
복학생 및 교환학생 경우(체크)
점
봉사실적
(해당자)
￭ 본인, 부 또는 모의
봉사실적 시간 합산
봉사활동을 한 경우(체크)
총
시간
봉사실적인정기간 : 2017. 3. 4 ~ 현재까지